《應該打流感疫苗嗎?流感疫苗的製作、效用與風險》

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前言

今年流感肆虐,席捲北半球,香港和我身處的歐洲也不例外。我在兩邊也有醫生朋友,都從他們聽到戰場前線的嚴峻。由2018年第二周算起,香港已累計227宗嚴重流感個案,當中有123位不幸病逝,其中有兩位是五歲以下兒童 [1]。疫症嚴重,香港人煙稠密,公共衛生意識不足,導致人心惶惶,就算不怕自己中招,亦怕家中長者與孩童感染流感。我身邊有不少幼童家長,更是憂心,都紛紛討論應否打流感針。無奈網上充斥各種流言,有時難分真假,加上本年疫苗效用較低,實時估計只有17-31% [2] (針對香港主要流行的乙型流感,效用是37-55%),就連我工作的環境,既有醫生亦有科學家,對流感疫苗看法亦不一。作為科研人員就更要嚴謹,不能妄下定論,所以我讀了些學術論文與報告,希望能更了解流感疫苗,從而作出合理的判斷。

疫苗本應是科學討論,但在社會輿論下卻是敏感的題材,甚至是兩極的,爭論往往是熾熱甚至不理性的,要麼反對全部疫苗,要麼支持所有疫苗,但疫苗安全真的這麼壁壘分明嗎?所以我必須澄清以免誤會,我既非反疫苗人士,但亦不會一面倒支持所有疫苗,對現今藥廠霸權也有所顧忌。儘管反西醫及反疫苗運動很多時候伴隨著反智、謠言與恐懼,但他們對西醫的不信任並非空穴來風,我們更要檢視藥物安全,有良性的討論,才能釋除公眾疑慮。最後,我不是醫生或免疫學家,以下只是個人考慮,並非醫學建議,但我的推論都會基於可靠的論文,唯知識或未見全面,難免有缺漏,望能拋磚引玉,得到專業人士的意見與指正。本文嘗試以科普方式,深入淺出帶出疫苗的機理與效用,希望能消除誤解與恐懼,說明真正應該考慮的好處與風險。

疫苗與免疫系統:疫苗基於天然原理

疫苗普及無疑是二十世紀最偉大的醫療改革,大大降低了嚴重傳染病的傳播與相關的致死率,致命的天花更因此絕跡人間 [3]。人體是不少有害細菌與病毒生長的溫床,但很多細菌和病毒都是不良居民,稱作病原體 (Pathogen),大舉入侵繁殖,吃盡營養,排放毒素,殺死細胞,導致不同疾病甚至死亡。幸好人類演化了高級的免疫系統,有如一支軍隊,抵御外敵,一般情況下都能在你不為意下擊退入侵者。可是,道高一尺,魔高一丈,部份病原體的繁殖力及傳播力極高,不是身體的免疫系統一時能駕御,此時我們便會生病。大病大痛,很不好受吧?面對惡菌惡病毒,我們的免疫系統為了不再輸給同一個敵人,會訓練一支特種部隊(免疫記憶,Immunological memory),懂得辨認且記住敵人,嚴陣以待,當同一個敵人再次出現,這支部隊就會極快繁殖,在病原體得勢前將其殲滅。疫苗正正就採用了我們這天生、自然的特性,透過削弱或死亡的病原體做軍事訓練,令我們在遇到真正敵人前,做好準備。故此,一般情況下,打一次疫苗,身體都會終身受保護,而且成效很高。那麼,為什麼流感疫苗,卻要年年打一次,而且成效比其他疫苗低?

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流感疫苗的製作:此疫苗不同彼疫苗

原來,我們的特種部隊辨認敵人時,是靠敵人身上的蛋白質,稱為抗原(Antigen),你可以想像成病毒戴的帽子。只要抗原改變了,就可以像特工般喬裝潛入身體,免疫系統便未必能認出敵人。流感有不同的「品種」(病毒株),每年流行的毒株都不同,它們的抗原也不同。故此,世衛每年都會收集各地實驗室結果,透過實驗與數學模型,預測下季度流行的流感,一般情況下都是準確的,絕非「賭大細」,但亦會出現今年的情況,沒有預計到美國H3N2的爆發,導致當地疫苗效用降至10%,而香港流行的B/Yamagata,則不包括在三價疫苗入面,但包括在四價疫苗入面。世衛每年會在二月會審核研究數據並公佈三至四種北半球的預測流感毒株,相關的疾病控制中心會驗證並準備好病毒株,送到藥廠,將幾種病毒打進受精雞蛋入面繁殖。每隻雞蛋,大約能生產一個疫苗份量 (45微克流感血凝素 hemagglutinin) [4]。其後,提取雞蛋細胞並殺死病毒,再局部分離出病毒外殼,作為抗原,製成疫苗。經過簡單的品質監控,以及美國FDA的審批,就會推出市面。整個過程是六至八個月,實際生產則是大概四至五個月[5]。所以,和傳統疫苗不同,流感疫苗每年的成份都會改變,而且為了趕上流感季,有極快的生產周期。

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流感疫苗的成效:為何成效低

讀到這裡,或者你已明白為何流感疫苗成效每年不同,而且不及傳統疫苗有效。因為疫苗只針對世衛預測的幾個病毒株,打了疫苗仍有機會感染其他流感株,甚至,當世衛預測失準,疫苗的功效就會大大降低。而就算預測準確,流感疫苗仍有個大挑戰-流感變種。流感病毒的突變能力極高,短時間內就可以改變抗原,喬裝易容,這稱為抗原漂移(Antigenic drift),甲型流感更加可以與其他流感混合洗牌,獲得新抗原,此乃抗原轉移(Antigenic shift),流感甚至可以在同一流感季內變種 [6],流感變種後,我們的免疫系統便無法辨認新種,導致疫苗失效。同樣因為流感突變能力高,疫苗用的病毒有可能在雞蛋裡面變種,適應了雞蛋的環境,與在人類間傳播的病毒截然不同,疫苗變相失效,2013及2015年H3N2疫苗的成效低,正正就是這個原因 [7]。要概括疫苗成效,一般會用疫苗效用 (Vaccine effectiveness, VE) 作為指標,即降低感染的風險。舉個例,VE 50%即代表相比未接種群體,接種群體會有少一倍感染人數,亦即代表,如果你本來患流感的機會是5%,接種後就會是2.5%。由於每年的流感疫情與疫苗都不同,每個研究的結果亦有所不同,一般指出VE大約10%到60%不等 [8],但大多都是基於觀察結果,並沒有用安慰劑做對照試驗。獨立研究機構Cochrane嘗試總結不同對照試驗的結果,指出普遍流感疫苗對健康成人的成效是40%,小童大約30%,補正了流感感染率的話,即要71個成人接種,才能保護一人[9, 10, 11]。加上,研究結果的不一致,令人困惑,甚至有個別研究指出其中一年兩歲以下小童的VE是 -7% (對!是負數!),而同一研究翌年結果卻是66% [12]。這令人質疑,美國疾病管制與預防中心(CDC),是如何決定信納哪個研究,用以支持疫苗政策呢?

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流感疫苗的風險與隱憂

凡事都有風險,就算駕車會有意外風險,但你也不會不駕車吧?同樣道理,使用醫藥與疫苗時,必須平衡好處與風險,上面講了流感疫苗中規中舉的成效,但各國CDC依然鼓勵打針,只說「暫時這是最有效的方法」,「打了比沒打好」。如果壞處不大,撇除公帑該不該亂花的問題,打針似乎也沒差。那流感疫苗有什麼風險呢?首先,暫時已知流感疫苗的短期健康風險極低,而疫苗與自閉症的關連也早已被澄清了無.數.次.[13],我便不多說了。但我仍然有一個隱憂-自體免疫疾病 (autoimmune disease)。上述說過,我們身體有支特種部隊,可以辨認敵人的帽子(抗原),殲滅敵人,但在罕見情況下,這支特種部隊可能會發瘋,認錯自身的細胞是敵人,大舉攻擊,最極端的例子之一,就是系統性紅斑狼瘡。目前,大多自體免疫疾病的成因未明,但已知道部分病毒感染有機會誘發自體免疫疾病,當中包括流行性感冒 ![15] 暫時的假說,是部分病毒帶有類似人類自體抗原,令免疫系統錯認自體為敵(分子模仿 molecular mimicry),或者在抗敵時不小心把旁邊的自身當成敵人(旁觀者效應 bystander activation)[14]。流感有機會導致自體免疫疾病,但流感疫苗會嗎?答案卻令人憂慮,1976年,1992及1993年的流感疫苗個案,以及2004年的系統性評估,發現了部份流感疫苗提高了吉巴氏綜合症(Guillain-Barré syndrome, GBS, 一種自體免疫疾病) 的患病率 [14],亦有研究發現部份人在接種流感疫苗後檢測到對付自體的自身抗體(Autoantibody),有可能代表疫苗有能力激活部份自體免疫,只是他們並沒有自體免疫的病癥 [16, 17]。

這些都說明了流感疫苗和自體免疫疾病有一定關聯,CDC最常的講法,是感染流感而得到自體免疫疾病的風險,要比打疫苗而患病的風險高,所以還是應該接種。但我的憂慮是,不打疫苗,我每年不幸至多感染一種流感,但打流感疫苗,即是我確保自己每一年都在血液裡注射四款高劑量流感株抗原,儘管我不會因疫苗得到流感,但對於免疫系統而言,就類似同時被四款病毒感染,增加「分子模仿」或「旁觀者效應」的機會。更何況,由於生產周期快,疫苗的安全,只能基於以往經驗,無法就每隻新疫苗先做動物實驗測試,問題是,每年抗原不斷改變,誰能確保新一年的疫苗不會提高自體免疫的風險?另外兩個例子,分別是發現曾經感染1957年H2N2流感的人,在2009年感染H1N1的死亡率會更高 [18],以及發現人體對首次遇到流感類型的免疫力會更強(Flu imprinting,流感銘印)[19],這些都說明了流感感染或刺激,會長遠影響免疫系統對不同流感的反應,結果可能五十年後才發現,更無法預計每年幾種流感珠抗原刺激會帶來的長遠影響。

我再說,凡事都有風險,每個人都要就自己情況考慮。本季死亡的流感患者,有81%是慢性病患者[1],所以對慢性病患者以及身邊的人來說,流感疫苗也許就是利多於弊。但對我來說,由於我有長期免疫系統活躍問題,我無法預計每年接種新疫苗的後果,所以不敢承擔不必要的風險。但其他重要的疫苗,我都接種,因為我知道不接種的風險更大。我重申,這是我個人選擇,因為不打流感而患病,儘管健康人士的嚴重或死亡個案極低,但同樣是風險,必須自己衡量。如果有醫生或免疫學家朋友,有更好的意見,歡迎提出。

結語

無論如何,流感疫苗的成效最高只有60%,接種後仍不保證百病不侵,要保護自己、家人與社區,無論有否接種,都必須注重個人衛生與健康,有充足睡眠與運動,有病就要留家休息,有流感癥狀就要求醫。對於新興的醫藥,我們必要謹慎,特別是醫療行業人士,更要嚴謹,為社會守望。現今的醫藥系統的確有不足之處,須要監管,新自由主義自七十年代橫行,用私有化和外判等方式,任由私營機構取代公營機構,欣然以商業模式營運政府部門,導致官商勾結嚴重,很多時候,連政府也是想賺錢,難免令人不再信任政府。商人的最大目的是賺錢,是人性,是常識,絕非甚麼陰謀論,儘管我們必須承認,很多藥物發展都需要財雄勢厚的藥廠,我的研究亦受惠於藥廠贊助,但藥廠不是善堂,必須嚴密監管,才能確保公眾利益。

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[1] 《流感速遞》,第15期05號,香港衛生防護中心,8th Feb 2018. https://www.chp.gov.hk/files/pdf/fluexpress_week05_08_02_2018_chi.pdf

[2] Weekly influenza update, week 5, January 2018, European Centre for Disease Prevention and Control.
https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/weekly-influenza-update-week-5-january-2018

[3] Rappuoli, R., Mandl, C. W., Black, S. & De Gregorio, E. Vaccines for the twenty-first century society. Nat. Rev. Immunol. 11, 865–872 (2011).1. Rappuoli, R., Mandl, C. W., Black, S. & De Gregorio, E. Vaccines for the twenty-first century society. Nat. Rev. Immunol. 11, 865–872 (2011).

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[8] Seasonal Influenza Vaccine Effectiveness, 2005-2017. (2018, February 08). Retrieved February 10, 2018, from https://www.cdc.gov/flu/professionals/vaccination/effectiveness-studies.html

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